« terug naar vorige pagina Join us First name/voornaam*Last name/achternaam*Date of birth/geboortedatum*Sex/geslacht* Male/man Female/vrouw Email address/email adres*Address/adres*Postal code/postcode*City/stadPhone/telefoonnummerBSN number/BSN nummer*Insurance provider/zorgverzekeraarInsurance number/zorgverzekeringsnummerName previous pharmacy + location/naam vorige apotheek + locatieTo provide proper medication security, the following is of importance/ Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, is de onderstaande vraag van belang. Do you agree to make your data available for consultation by other health care providers through the LSP as indicated in the brochure 'Share your medical records electronically' by the VZVZ./ Geeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure 'Uw medische gegevens elektronisch delen' van VZVZ is aangegeven? *Yes/jaNo/neeDo you allow the inquiry for your medical history from a previous pharmacy?/Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? Yes/ja No/nee Register type/registratie typeOne time register/eenmaligProlonged register/vastName + location of general practitioner/ naam + locatie huisartsDo you agree to participate in our customer satisfaction questionnaire?/Wilt u meedoen aan het klanttevredenheidsonderzoek?Yes/jaNo/nee
