« Terug naar vorige pagina Join us View English translation of this form. Voornaam*Achternaam*Geboortedatum*E-mailadres*Adres*Postcode*StadTelefoonnummer*Geslacht* Man Vrouw BSN nummer*ZorgverzekeraarZorgverzekeringsnummerNaam vorige apotheek + locatieOm de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande vragen van belang. Bekijk brochureGeeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure?*JaNeeGeeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?*JaNeeGeeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? Ja Nee Geeft u toestemming om uw laboratoriumgegevens door ons te laten opvragen? (natrium, kalium en nierfunctie)*JaNeeRegistratie typeEenmaligVastWilt u meedoen aan het klanttevredenheidsonderzoek?*JaNeeNaam + locatie huisarts*
