« Terug naar vorige pagina Join us View English translation of this form. Voornaam* Achternaam* Geboortedatum* E-mailadres* Adres* Postcode* Stad Telefoonnummer* Geslacht* Man Vrouw BSN nummer* Zorgverzekeraar Zorgverzekeringsnummer Naam vorige apotheek + locatie Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande vragen van belang. Bekijk brochureGeeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure?* Ja Nee Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?* Ja Nee HiddenGeeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? Ja Nee Geeft u toestemming om uw laboratoriumgegevens door ons te laten opvragen? (natrium, kalium en nierfunctie)* Ja Nee HiddenRegistratie type Eenmalig Vast Wilt u meedoen aan het klanttevredenheidsonderzoek?* Ja Nee Naam + locatie huisarts*
